一、肾损伤★

（一）病因和病理

病因

闭合性损伤

腰腹部直接受外来暴力撞击或挤压，肾脏受到沉重打击或被推向肋缘而发生损伤；间接暴力如自高处落下，足跟或臀部着地时发生的对冲力，造成肾或肾蒂损伤

开放性损伤

常见锐器如刀、子弹、弹片的贯通伤，常合并胸腹部损伤，伤情复杂而严重

肾挫伤

肾实质挫伤形成肾淤斑及包膜下血肿，表浅肾实质微小裂伤则形成肾周围血肿

病理（出血和尿外渗）

肾裂伤

肾实质深度裂伤时可引起广泛的肾周血肿，破入肾盏、肾盂可引起血尿和尿外渗

肾碎裂伤

肾横断或碎裂，损伤严重，常伴有出血性休克和尿外渗

肾蒂损伤

肾蒂血管破裂分为部分破裂和完全破裂，大量血液流入肾周围组织，虽无血尿，但很快出现失血性休克，若抢救不及时可危及生命，临床少见

（二）临床表现

1．休克严重的肾损伤、肾血管损伤或合并其他脏器损伤，因损伤及出血常导致休克。

2．血尿

(l)血尿是肾损伤的主要症状，肾实质损伤均可出现不同程度的血尿。肾挫伤时血尿轻，严重肾损伤则血尿严重，但也有例外。

(2)肾损伤严重而临床上却无血尿的下述情况，应给予重视：

①肾蒂血管断裂。

②损伤性肾动脉血栓形成。

③肾盂广泛裂伤。

④输尿管断裂或被血块阻塞。

3．疼痛

(l)肾损伤后被膜张力增加以及肾周围软组织损伤可引起患侧腰痛。

(2)血块通过输尿管受阻时，可发生肾绞痛。

(3)血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤时，可出现全腹疼痛及腹膜刺激症状。

4．腰腹部肿块肾周围血肿及尿外渗使局部肿胀并形成肿块，有触痛、肌紧张。

5．发热血肿吸收以及尿外渗继发感染均可引起发热。在非手术治疗的患者继发感染可导致肾损伤部位的再次出血。

6．肾损伤的并发症

(1)尿囊肿：较长时间尿外渗所致。

(2)肾积水：血肿及尿外渗导致肾盂一输尿管交界处纤维化狭窄所致。

(3)假性动脉瘤：开放性肾损伤所致。

(4)肾血管性高血压：肾实质损伤后缺血或肾蒂血管周围纤维化压迫所致。

（三）诊断

体格检查

伤侧腰腹部有钝痛，或有腹膜刺激征，或扪及伤侧腰腹部肿块

实验室检查

尿常规

肉眼血尿或镜下大量红细胞

血红蛋白及红细胞比容

进行性下降者提示有活动性出血

白细胞计数

增多应注意并发感染的可能

特殊检查

发现损伤的部位、程度，有无尿外渗，肾血管有无损伤，以及对侧肾脏情况，以便于确定治疗方案

B超

是一种无创性简便、快捷的检查手段，有助于对肾脏损伤情况进行判断

CT

可清晰地显示肾损伤的部位、程度以及肾周血肿和尿外渗的范围，同时可以了解腹腔内脏器有无损伤

排泄性尿路造影

了解双肾功能及形态有无变化，伤肾有无造影剂外溢

肾动脉造影

若尿路造影不显影时应行腹主动脉造影，以了解肾实质和肾动脉损伤情况，有持续性血尿者应行动脉造影

（四）治疗

紧急处理

对有严重休克者迅速输液、输血以纠正休克

非手术治疗

适用于较轻的肾损伤（肾挫伤和肾裂伤），肾碎裂伤及肾皿管损伤应积极手术治疗

绝对卧床2-4周，恢复后2-3个月内不能参加体力劳动，过早离床活动可能导致再度出血

密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、腰部肿块大小、血尿浓度、血红蛋白含量及红细胞比容等变化情况

补充血容垃和热量，维持水、电解质平衡，保持足够的尿量

早期使用抗生索预防感染

止血、止痛药物及镇游剂的应用

手术治疗

手术指征

①开放性肾损伤

②严重休克不能纠正者

③血尿持续加重，血红蛋白含盈及红细胞比容逐渐下降

④腰腹部肿块逐渐增大，局部症状明显

⑤疑有腹内脏器损伤

⑥肾碎裂伤和肾蒂损伤

手术治疗

手术方式

①肾修补术：肾裂伤范围局限者

②肾部分切除术：肾脏的上极／下极严重损伤难以修复者

③肾切除术：肾脏广泛损伤或肾血管损伤难以行修补术者（注意对侧肾功能是否良好）

④肾血管修补术：肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉栓塞者

⑤清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿，有严重的尿外渗或继发肾周围感染者

并发症的治疗

①腹膜后肾囊肿或肾周围脓肿行手术引流

②肾血管性高血压需行血管修复或肾切除手术

③肾积水行成形术

④持续性血尿做选择性或超选择性肾动脉栓塞术

二、输尿管损伤

输尿管损伤临床少见，多为医源性损伤，损伤后易被忽略，多延误至症状出现时才被诊断。

病因与病理

1．手术损伤：如子宫、直肠切除手术时解剖层次不清，匆忙止血容易误伤

2．腔内器械损伤：如经膀胱镜行输尿管插管、扩张或输尿管镜检查

3．开放性损伤：锐器或子弹所致输尿管损伤，多伴有其他脏器的损伤

病理改变根据病因不同而异，可为挫伤、穿孔、扭曲、钳夹、结扎、切断、撕裂、缺血、坏死等。损伤后可发生尿外渗或尿液性腹膜炎；尿外渗继发感染致脓毒血症；输尿管被切断、结扎后导致肾积水，不及时处理会发生肾萎缩；输尿管与阴道残端缝扎在一起可导致尿瘘形成

临床表现

1．根据损伤性质及类型，可有多种症状出现

2．主要表现为腰痛、腹痛、恶心、呕吐、少尿、无尿或漏尿

3．体格检查可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征

诊断

1．盆腔大手术后病人，如发现尿少、血尿、无尿、肾区压痛及尿外渗等现象时应考虑到输尿管损伤的可能性，需行进一步检查

2．输尿管被切断，经膀胱镜逆行插管时，往往插管受阻，逆行造影显示梗阻或造影剂外溢

3．排泄性尿路造影时伤侧肾脏显影不佳或不显影。B超检查诊断意义不大，只能发现尿外渗和梗阻造成的肾积水

治疗

关键是早期发现，及时处理，以免发生肾功能不可逆性损害

1．输尿管挫伤，因逆行插管造成的小穿刺伤可不做处理，应用抗生索等预防感染

2．术中和术后发现输尿管损伤，应及时处理

(l)钳夹伤或小穿孔，放入双“J”形输尿管支架引流管，保留l-2周

(2)输尿管被结扎，立即松解结扎线，必要时切除缺血段行对端吻合，留置输尿管支架引流管3-4周

(3)输尿管部分缺损，根据情况做相应的处理

①输尿管一膀胱再吻合术

②膀胱壁瓣输尿管下段成形术

③回肠代输尿管成形术

④自体肾移植术

(4)输尿管损伤时间过久，可行肾盂造瘘术，恢复肾功能，一般3个月后再行修复手术。肾功能严重受损不能恢复者可行肾切除术（注意对侧肾功能情况）

三、膀胱损伤★

膀胱排空时深藏于骨盆内，不易受损。损伤多发生于充盈时，此时膀胱壁变薄。

病因与病理

1．开放性损伤：锐器或子弹贯通伤，易形成尿瘘

2．闭合性损伤：直接

(l)膀胱腹膜外破裂：多见于骨盆挤压伤时骨片刺破膀胱所致。尿外渗到腹膜外间隙，继发感染后形成脓肿

暴力引起挫伤，局部出血引起血肿，严重者可发生破裂

(2)膀胱腹膜内破裂：多见于膀胱充盈时下腹部受暴力打击所致，损伤部位多在膀胱顶部和后壁。尿液流人腹腔引起急性腹膜炎

3．自发性破裂：有病变的膀胱（如结核、憩室）过度膨胀而发生破裂

临床表现

1．休克：骨盆骨折合并大出血、尿外渗及腹膜炎，伤势严重者常并发休克

2．排尿不能和血尿：膀胱破裂后，尿外渗于膀胱周围或流入腹腔，有尿意但不能排尿或仅排出少量血尿

3．腹痛：尿外渗或血肿，尿液流入腹腔引起腹膜炎，均可导致腹痛

4．尿瘘：贯通伤可有体表、直肠或阴道漏尿。闭合伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘

诊断

主要根据外伤史和临床表现，诊断无困难

1．导尿及测漏试验：导尿管可顺利插入膀胱，但无尿液流出或仅有少量血尿。从导尿管注入ml无菌生理盐水后再吸出，吸出量减少，则提示有膀胱破裂，若吸出量增多，可能为腹腔内液体回流至膀胱，也提示膀胱破裂的可能

2．膀胱造影：自导尿管注入造影剂ml后拍X线片，排空造影剂后再拍X线片，可发现造影剂漏至膀胱外

治疗

膀胱挫伤

无特殊治疗。排尿困难或血尿严重者，可留置尿管，并给予止血、抗生索预防感染治疗

膀胱破裂

一旦明确，立即手术修补，同时留置膀胱造瘘管。腹膜外膀胱破裂行修补术后，应放置引流管，充分引流外渗的尿液。腹膜内膀胱破裂则行剖腹探查，吸净腹腔内尿液，并处理其他脏器的损伤

其他

严重者抗休克治疗，如输血、输液、镇静、止痛和预防感染

四、尿道损伤★多见于男性。

男性尿道

前尿道

悬垂部

-

球部

耻骨弓之下，膜部最为薄弱，故两处部位易受损伤

后尿道

尿道膜部

前列腺部

-

1．前尿道损伤

病因和病理

男性前尿道损伤最多见的是球部损伤，骑跨伤是其典型的致伤因素，当从高处落下骑跨在硬物上，尿道球部恰好位于硬物与耻骨之间，引起该段尿道的损伤

尿道挫伤

伤后尿道出血、水肿，愈合后多不形成尿道狭窄

尿道裂伤

伤后尿道周围有血肿及排尿后会出现尿外渗，愈合后多引起瘢痕性尿道狭窄

尿道完全断裂

伤后尿道断端退缩、分离，可有会阴血肿，发生尿潴留，用力排尿可有尿外渗

临床表现

(l)尿道流血：损伤后尿道口有鲜血流出或滴出，严重者可发生休克

(2)疼痛和肿胀：局部有疼痛或触痛，可在会阴部、阴囊、阴茎处出现血肿和尿外渗。继发感染则出现全身中毒症状

(3)排尿困难或尿潴留

诊断

病史和体检

通常患者有骑跨伤史，根据典型临床表现及血肿、尿外渗分布情况，可确诊为尿道球部损伤

X线检查

必要时行尿道造影，可显示尿道损伤的部位及程度

治疗

紧急处理

出血严重者可发生休克，需进行抗休克治疗，尽早施行手术治疗

尿道挫伤

临床症状轻，尿道连续性存在，能自行排尿并无尿外渗者无需特殊治疗，只衙预防感染，必要时插入导尿管引流l周

尿道裂伤

应试插导尿管，保留尿管10-14天，若导尿失败，应做膀胱造瘘术，尿道损伤处多可自行愈合

尿道完全断裂

会阴、阴囊形成大血肿，应立即行尿道修补术，同时清除血肿、彻底止血，行尿道端端吻合术，留置导尿管2-3周

并发症的处理

尿外渗

尽早施行尿外渗部位多处切开，置管引流，并行膀胱造瘘

尿道狭窄

晚期发生尿道狭窄可定期行尿道扩张或经尿道镜行尿道内切开术。狭窄段较长者可将瘢痕组织切除，以包皮皮管代替缺损的尿道进行修补手术

2．后尿道损伤

病因和病理

尿道膜部穿过尿生殖隔，此处尿道最薄弱。尿生殖隔由韧带和横纹肌组成，附着于耻骨下支，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖隔移位，产生剪切暴力，使尿道膜部撕裂。尿道连续性破坏使前列腺向后上方移位。骨盆骨折可引起大量出血，在前列腺及膀胱周围形成大血肿。患者不能排尿，一旦用力排尿即会发生尿外渗

临床表现

出血性休克

首先表现为骨盆骨折的症状，主要是大量失血导致出血性休克

尿道口流血

尿道膜部断裂一般无尿道口流血，少数病人可有少量血液流出

排尿不能和尿潴留

多于抢救休克后发现病人无尿排出

下腹胀痛

局部肌紧张，可触及胀大膀胱

尿外渗及血肿

出现在下腹部、会阴及阴囊

诊断

病史和体检

骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑到后尿道损伤。直肠指诊可发现直肠前方有柔软的血肿，有压痛，并可触及浮动的前列腺尖端

X线检查

骨盆X线片显示骨盆骨折，尿道造影可确定损伤部位及有无造影剂外渗。若尿道造影正常，应插入导尿管行膀胱造影，以确定是否为膀胱损伤

治疗

紧急处理

骨舷骨折病人须平卧，切勿随意搬动，以免加重损伤。病人积极抗休克治疗。一般不宜插入导尿管，以免加重局部损伤和继发血肿感染

手术治疗

早期处理

(l)待病情控制稳定后，可行耻骨上膀胱造瘘

(2)尿道不全撕裂一般于2-3周自行愈合

(3)尿道完全撕裂需留置膀胱造瘘3个月，并行二期尿道狭窄的手术治疗，常用术式为尿道拖入手术。休克症状不明显的患者可一期行尿道修复手术，其目的是恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道，常用术式为尿道会师手术

并发症处理

(l)后尿道损伤常伴有尿道狭窄，需定期扩张

(2)尿道扩张效果不佳者可用尿道镜行尿道内切开术。狭窄段超过1cm者可行辍痕切除+尿道对端吻合，尿道长度不足者可以包皮带蒂皮管替代尿道进行修复手术

扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏

长按







































青少年白癜风防治援助项目
中科大型白癜风公益援助


欢迎转载,转载请注明原文网址：http://www.rkkmk.com/zzygc/8867.html