急性腹膜炎是由于细菌或化学物质作用于腹膜引起的急性腹膜炎症炎症仅局限于病灶区域或某部分腹腔者称为局限性腹膜炎炎症侵及整个腹腔者称为弥漫性腹膜炎细菌直接经血源所引起的腹膜炎,而腹腔内无原发灶者称原发性腹膜炎,多见于10岁以下小儿的溶血性链球菌感染或成人肝硬变腹水感染大多数的急性腹膜炎是继发于腹内脏器的炎症,创伤穿孔,称为继发性腹膜炎,继发性腹膜炎如不及时除去原发病灶,积极抗感染,死亡率较高,由于外科学的进步,我国现腹膜炎的死亡率已大为降低

[诊断要点]

(一)临床表现

1.病史:由于腹膜炎的病因不周,病史也不一样,常见病因如阑尾炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,急性出血坏死性胰腺炎,急性胆囊炎穿孔,结肠癌穿孔,创伤性小肠、胃、结肠穿孔等都有其原发疾病的进程和受伤病史必须仔细加以询问

2腹痛与呕吐:炎症性穿孔腹痛有一定时间,数小时至数十小时;结肠、胃癌或溃疡病穿孔以往均有数月到数年的腹痛病史;创伤性腹内空腔器官穿孔则外伤后即有腹痛腹膜炎的腹痛剧烈,呈绞痛状;弥漫性者全腹均有疼痛,伴恶心、呕吐,有不同程度的休克

3.体检:腹部有明显压痛、反跳痛和腹肌紧张,以原发病灶处最明显如胃、结肠穿孔者,叩诊肝浊音界缩小或消失,听诊肠鸣音减弱或消失呈现急性病容,体温升高,脉快而弱

(二)实验室检查:白细胞计数和中性粒细胞均显著增高

(三)x线检查:根据病史所怀疑的病因,选择性地进行x线检查,如疑为胃、肠穿孔,腹部高位照片膈下有游离气体,腹膜炎晚期则腹部平片因肠麻痹而有大,小肠胀气、肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊甚至消失,

(四)诊断性腹腔穿刺:对疑为出血坏死性胰腺炎或腹部创伤,穿刺抽出血性液体,可确诊

[鉴别诊断]腹膜炎是腹内脏器损伤、炎性穿孔的一种继发表现,必须找出其病因

(一)胃、十二捐肠溃疡穿孔:多有溃疡病史突然发生上腹痛,并迅速弥漫全腹部疼痛,绞痛性,伴有休克全腹呈板样强直,有压痛及反跳痛x线检查膈下有游离气体

(二)急性出血坏死性胰腺炎:腹痛先在上腹部,绞痛状,腰背部呈横形条状胀痛,迅速全腹绞痛甚至休克,全腹部均有压痛但以脐上部为明显,腹腔穿刺液淀粉酶增高

(三)急性阑尾炎穿孔:多在腹痛24小时后,阑尾穿孔才成弥漫性腹膜炎早期腹痛仅限于脐周,右下腹部;穿孔后才全腹均有压痛、反跳痛、腹肌紧张,但右下腹部压痛仍最明显

(四)胆囊炎穿孔:一般均在急性胆囊炎48小时后方才穿孔,多见于40岁以上,女性,体弱患者早期为右上腹部阵发性绞痛,多为胆囊结石嵌顿于胆囊管后胆囊急性炎症,胆囊底穿孔,大多为局限性腹膜炎,少数为胆汁性弥漫性腹膜炎,局限性者为右上腹部腹膜刺激征,弥漫性者全腹均有腹膜刺激征

(五)外伤性肠穿孔:有腹部闭合性损伤史,仿后即有腹痛,绞痛性,伴呕吐甚至休克

[治疗]

(一)治疗原则

1.原发性腹膜炎:非手术治疗但如不能排除继发性腹膜炎或非手术治疗无效则行剖腹探查术

2.继发性腹膜炎:急诊手术治疗

手术除去原发病灶;吸净脓液,充分引流

(二)非手术治疗:也可作为木前准备和术后支持疗法,

1.禁食,胃肠减压

2.维持水、电解质平衡与营养:输液,补充钾、钠.氯,必要时输全血、血浆或人体白蛋白,如治疗时间较久或全身情况差者,行全胃肠外营养补充氨基酸和高糖溶液

3.抗生素应用:氨基苄青霉素、庆大霉素或氯霉素,氯林可霉素、甲硝唑等

4.半卧位:可使脓液积聚于盆腔

6.严密观察,记录出入量,补充适量电解质,防止各种并发症

(三)手术治疗

适应证:

(1)已确诊为腹内脏器穿孔或外伤性内脏破裂者;

(2)原发性腹膜炎非手术治疗无效或不能肯定为原发性腹膜炎者;

(3)腹部手术后疑有吻合口破裂或泄漏者;

(4)腹部手术后有内出血者

操作方法:

(1)除去原发病灶:如切除阑尾,胆囊,修补胃、肠穿孔,除去弹片等异物

(2)吸净脓液:用吸引器吸净脓液,弥漫性腹膜炎可用生理盐水冲洗腹腔后,放置抗生素溶液

(3)充分引流:放烟卷引流或双套管引流,如为出血坏死性胰腺炎,置多根引流并术后灌洗腹腔