全国卫生专业技术资格考试指导用书

全文共二部分

第一部分妇科护理学

第二部分基础护理学

第一部分妇科护理学

第二章分娩期并发症妇女的护理

第一节胎膜早破

（一）概念★★★

胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。

常见的分娩期并发症，妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%;妊娠不满37周的胎膜早

破发生率为2.0%3.5%

（二）病因★★

一般认为胎膜早破与以下因素有关:

1.机械性刺激创伤或妊娠后期性交，增加了绒毛、羊膜感染的机会，引起胎膜炎。

2羊膜腔内压力升高常见于多胎妊娠、羊水过多等。

3宫颈内口松弛易于导致感染和前羊膜囊受力不均而发生胎膜早破。

4.下生殖道感染可由细菌、病毒或弓形虫引起。

5胎膜发育不良可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。

（三）临床表现与并发症★★★

1临床表现

（1）症状:孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间斷性排出。当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时，羊水即流出。

(2)体征:行肛诊检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。

2并发症可引起早产、感染和脐带脱垂。

（四）辅助检查★★

1.阴道液酸碱度检查正常阴道液呈酸性，pH为4.5~5.5;羊水的pH为7.0-7.5。用pH试

纸检查，若流出液p≥6.5时，视为阳性，胎膜早破的可能性极大。

2.阴道液涂片检查阴道液干燥片检査有羊齿状结晶出现为羊水，准确率达95%。

3.羊膜镜检查可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可确诊为胎膜早破。

（五）对母、儿影响★★

1.对母体的影响感染，羊膜腔感染易发生产后出血;若突然破膜，可引起胎盘早剥。

2.对胎儿影响胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危

及胎儿和新生儿生命。

（六）预防

1.积极预防和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生指导。

2.妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部受压。

3.宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14-16周行宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近

子宫颈内口水平。

（七）治疗原则

1.住院待产，严密注意胎心音变化。胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，抬高臀部，避免

不必要的肛诊与阴道检查。

2.严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象

3.一般于胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生。

4.妊娠35周时，给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次共2次，以促胎肺成熟。

5.终止妊娠监测胎心NST、阴道检査以确定有无隐性脐带脱垂，若有脐带先露或脐带脱垂

应在数分钟内结束分娩;孕期达35周以上并有分娩发动，可自然分娩;若孕龄37周，已临

产，或孕龄达37周，在破膜12-18小时后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。

（八）护理措施★★

1.住院待产胎先露部未衔接者绝对卧床休息，侧卧位，抬高臀部，以防脐带脱垂造成胎儿

缺氧或宫内窘迫。

2.密切观察定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等;注意胎心率的变化，监测胎动及胎

儿宫内安危;严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。

3.外阴护理保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥;每日用1:稀释络合碘溶液棉球擦洗会阴部3次

4.遵医嘱用药遵医嘱给予抗生素预防感染，给予地塞米松促胎肺成熟。

5.掌握终止妊娠指征。

6.心理护理

7.健康教育使孕妇重视妊娠期卫生保健，积极预防和治疗下生殖道感染;妊娠后期禁止性

交，避免负重及腹部受压;子宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14~16周行子宫颈环扎

术，环扎部位应尽量靠近子宫颈内口水平。

第二节产后出血

一、概念★★★

胎儿娩出后24小时内出血量超过m1者为产后出血。

二、病因★★★

1.子宫收缩乏力(是产后出血的最主要原因)。

2.胎盘因素:胎盘因素所致产后出血类型有:胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留。

3.软产道裂伤:常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、软产道未经充分的扩张、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。

4.凝血功能障碍包括两种情况:其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病;其二为妊娠并发症导致凝血功能障碍。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。

三、临床表现★★★

1.症状产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇可出现贫血、休克、感染等。软

产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。

2.体征血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到子宫底。因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。

四、治疗原则★★★

针对原因迅速止血，补充血容量纠正失血性休克，防治感染。

1.因产后子宫收缩乏力造成的大出血可以通过使用宫缩剂、按摩子宫、子宫腔内填塞纱布

条或结扎血管等方法达到止血的目的。

2.软产道撕裂伤造成的大出血止血的有效措施是及时准确地修复缝合。若为阴道血肿所致

要首先切开血肿，清除血块，缝合止血，同时注意补充血容量。

3.胎盘因素导致的大出血要及时将胎盘取出，并做好必要的刮宫准备。胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，然后牵拉脐带，按压子宫底协助胎盘娩出;胎盘部分剥离者，可以徒手伸入子宫腔，协助胎盘剥离完全后，取出胎盘;胎盘部分残留者，徒手不能取出时，可大刮匙刮取残留组织;胎盘植入者，应及时做好子宫切除的准备;若子宫狭窄环所致胎盘嵌顿，要配合麻醉师，使用麻醉，待环松解后用手取出胎盘。

4.凝血功能障碍者所致出血应针对不同病因、疾病种类进行治疗。

五、预防★★★

（一）妊娠期

1.加强孕期保健，定期接受产前检査，及时治疗髙危妊娠。

2.对高危妊娠者，如妊娠期高血压疾病、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕

妇应提前入院。

（二）分娩期

1.第一产程密切观察产程进展，防止产程延长。

2.第二产程严格执行无菌技术;指导产妇正确使用腹压;适时适度做会阴侧切;胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔3分钟左右:胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩减少出血。

3.第三产程正确处理胎盘娩出和测量流血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。

（三）产褥期

1.产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护。定时测量产妇的生命体征。

2.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。

3.早吸吮，可刺激子宫收缩，减少阴道流血量

4.对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道通畅，充分做好输血和急救的准备并做好产妇的保暖。

六、护理措施★★★

（一）协助医生针对原因执行止血措施

1.宫缩乏力性出血立即按摩子宫，同时注射宫缩剂。若按摩止血效果不理想，及时配合医

师做好结扎髂内动脉、子宫动脉，必要时做好子宫次全切除术的术前准备。

2.软产道裂伤造成的出血及时准确地修补缝合，若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切

开血肿，清除血块，缝合止血

3.胎盘因素导致的大出血根据不同情况处理，如胎盘剥离不全、滯留、粘连，可徒手剥离

取出;胎盘部分残留，则需刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底促使嵌顿的胎盘排除。

4.凝血功能障碍者所致出血若发现出血不凝，立即通知医生，同时取血做凝血试验及配血备用。并针对不同病因、疾病种类进行护理，如血小板减少症、再生障碍性贫血等病人应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应配合医师全力抢救。

（二）失血性休克的护理

对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量;对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则;为病人提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖;严密察并详细记录病人的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量等。鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，注意少食多餐。

（三）做好产妇及家属的心理护理和健康教育

主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体的康复过程。

出院时指导产妇怎样注意加强营养和活动，继续观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检査，以了解产妇的恢复情况，及时发现问题，调整

产后指导方案，使产妇尽快恢复健康。指导产妇注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活。

第三节羊水栓塞

（一）概念★★

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血(DIC)等一系列严重症状的综合征。

（二）临床表现与并发症★★

1.症状大多发病突然，开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出

现呛咳、呼吸困难、发绀，迅速出现循环衰竭，临床经过可分为急性休克期、出血期、急性肾

衰竭期三个阶段。

2.体征心率增快，肺部听诊有湿性啰音。全身皮肤黏膜有出血点及瘀斑;阴道流血不止;

切口渗血不凝。

（三）治疗原则★★

1.羊水栓塞的处理一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。

(1)最初阶段首先是纠正缺氧;解除肺动脉高压;防止心力衰竭;抗过敏;抗休克。

(2)D℃阶段应早期抗凝，补充凝血因子，应用肝素;晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，

防止大出血。

(3)少尿或无尿阶段要及时应用利尿药，预防与治疗肾衰竭

2.产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后再处理

分娩。

(1)在第一产程发病者应立即考虑行剖宫产结束分娩以去除病因。

(2)在第二产程发病者可根据情况经阴道助产结束分娩。

(3)对一些无法控制的子宫出血可考虑同时行子宫切除术。

(4)中期妊娠钳刮术中或于羊膜腔穿刺时发生者应立即终止手术，进行抢救。

(5)发生羊水栓塞时如正在滴注缩宫素应立即停止。

（四）护理措施★★★

1.陪伴病人，密切观察病情，发现异常情况，及时正确处理。

2.产程与生命体征的监测

(1)监测产程进展、宫缩强度与胎儿情况。

(2)密切观察出血量、凝血情况，如子宫出血不止，应及时报告医生做好子宫切除术的

前准备。

(3)严密监测并记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压，同时做好出入液量记录。

3.提供心理支持。

第三章产后并发症妇女的护理

第一节产褥感染

（一）概念★★★

产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化

发病率约为1%7，2%，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后至10日内，用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。造成产褥病率的原因以产褥感染为主

（二）病因★★★

1.诱因任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均可成为产褥感染的诱因。

2.感染的来源感染的来源有两种:一是自身感染;二是外来感染

3.病原体产妇生殖道内有大量的病原体，以厌氧菌占优势。

（三）临床表现★★★

1.急性外阴、阴道、子宫颈炎

2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎。

3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

4..急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎。

5.血栓性静脉炎来自胎盘剥离处的感染性栓子，经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎，病人多于产后1~2周继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热，持续数周。临床表现随静脉血栓形成的部位不同而有所不同，病变常为单侧性。髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢脉囯流，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛(称股白肿)。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。

6.脓毒血症及败血症当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时，可出现严重全身症状及感染性休克

症状，如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等，可危及生命。

（四）治疗原则★★★

1.支持疗法纠正贫血和水、电解质紊乱。

2.抗生素应用抗生素的选择要依据细菌培养和药物敏感试验结果，注意需氧菌与厌氧菌及耐药菌株的问题。

3.清除子宫腔残留物，对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流。

4.对血栓性静脉炎病人，在应用大剂量抗生素的同时，可加用肝素，并口服双香豆素，也可用活血化瘀中药及溶栓类药物。

5.严重病例有感染性休克或肾衰竭者应积极进行抢救。

（五）护理措施★★★

1.采取半卧位或抬高床头，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散，

2.做好病情观察与记录。

3.保证产妇获得充足休息和睡眠;给予高蛋白、高热量、高维生素饮食;保证足够的液体摄入

4.鼓励和帮助产妇做好会阴部护理，及时更换会阴垫

5.准确执行医嘱，配合做好脓肿引流术、清宫术、后穹隆穿刺术的准备及护理。

6.对病人出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理，解除或减轻病人的不适。

7.避免院内感染。

8.做好心理护理。

9.做好健康教育与出院指导。

第二节晚期产后出血

（一）概念★★

晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1~2周发病

最常见，亦有迟至产后6周发病者。

（二）病因★★

1.胎盘、胎膜残留这是最常见的原因，多发生于产后10天左右。

2.其他包括蜕膜残留蜕膜剥离不全、剖宫产术后子宫伤口裂开、感染(以子宫内膜炎多见)、肿瘤等原因均可造成晚期产后出血。

（三）临床表现(见下表)★★

晚期产后出血临床表现

类型

临床表现

晚期产后出血

①胎盘、胎膜残留:表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血

②蜕膜残留:子宫腔刮出物病理检査可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红晚期产后出血细胞，但不见绒毛

③子宫胎盘附着面感染或复旧不全:表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，子宫口松弛，阴道及子宫颈口有血块堵塞

④剖宫产米后子官伤口裂开多发生在术后23周，出现大量阴道流血，甚至引起体克

（四）治疗原则★★

1.药物治疗少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂、支持疗法及中

药治疗

2.手术治疗疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。刮出物

送病理检查，以明确诊断。

（五）护理措施★★★

1.预防

(1)术前预防:剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合

(2)产后检査:产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。在不能排除胎盘残留时，以进行子宫腔探查为宜。

(3)预防感染:术后应用抗生素预防感染。严格无菌操作。

2.失血性休克病人的护理为病人提供安静的环境，保证舒适和休息。严密观察出血征象，

观察皮肤颜色、血压、脉搏。观察子宫复旧情况，有无压痛等。遵医嘱使用抗生素防治感染，

遵医嘱进行输血。

3.心理护理。

第三节产后心理障碍

（一）概念

产妇产后发生心理障碍，包括产后沮丧、产后抑郁、产后精神病。产后沮丧也称产后心绪不良，是短暂的抑郁;产后抑郁是一组非精神病性的抑郁综合征:产后精神病是一种严重的精神错乱状态。

（二）病因

内分泌因素;分娩因素;心理因素;社会因素;遗传因素。

（三）临床表现★★

产后心理障碍的临床表现

类型

临床表现

产后沮丧

主要表现为情绪不稳定、易哭、情绪低落，感觉孤独、焦虑、疲劳、易忘、失眠等。这种状态可发生在产后任何时间，但通常在产后3~4日出现，产后5~14日为高峰期，可持续数小时、数天至2-3周

产后抑郁

表现为疲劳、注意力不集中、失眠、乏力、对事物缺乏兴趣、社会退缩行为、自责、自罪担心自己或婴儿受到伤害，重者可有伤害婴儿或自我伤害的行为。产后抑都的症状一般在产后2周发病，至产后4-6周逐渐明显，可持续数周

产后精神病

症状多种多样而且不典型者较多。出现症状的频率依次为行为紊乱、乱语、幻觉、自杀行产后精神病为、思维散漫、兴奋躁动、关系妄想、情绪低落、情感不适、缄默少语、消极观念、意识障碍、情绪高涨、自罪自责等

（四）治疗原则

1.避免不良精神刺激，减少心理压力。

2.产后沮丧不需要特别治疗，给予心理卫生保健指导与护理;重症产后抑郁或精神病病人需住院给予抗抑郁、抗精神分裂等治疗。

3.定期家访提供心理咨询。

（五）护理措施★★

1.解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作

2.促进和帮助产妇适应母亲角色，培养产妇的自信心。

3.高度警惕产妇的伤害性行为，注意安全保护，避免危险因素。对于有焦虑症状、手术产及存在抑郁症高危因素的产妇应给予足够的重视，提供更多的帮助。

4.重症病人需要请心理医师或精神科医师给予治疗。

5.做好出院指导与家庭随访工作，为产妇提供心理咨询。