一、病因

病毒性肝炎

我国肝硬化最常见病因（占60%-80%）：HBV、HCV、HDV均可发展为肝硬化；HAV、HEV不发展为肝硬化

酒精

欧美肝硬化最常见病因（占60%-70%）

胆汁淤积

致原发性或继发性胆汁性肝硬化

循环障碍

缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞(Budd-ChiarSyndrme)及慢性心功能不全可致肝脏氏期淤血，肝细胞变性和纤维化，最终发展为瘀血性肝硬化

药物或化学毒物

双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼；四氯化碳、磷、砷

免疫病

自身免疫性肝炎可演变为肝硬化

寄生虫感染

帆吸虫性肝硬化、华支睾吸虫也可导致肝硬化

遗传和代谢性疾病

肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症

营养障碍

长期食物中营养不足或不均衡，多种慢性疾病导致消化吸收不良，肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发展为肝硬化

病因不明

隐源性肝硬化，约占5%-10%

二、肝硬化的演变发展

肝细胞坏死

肝细胞广泛变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷

再生结节形成

残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团

纤维间隔形成

细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展形成纤维间隔。肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞

假小叶形成

假小叶是肝硬化的特征性病理变化，肝内血管受到再生结节的挤压，肝内门静脉、肝静脉、肝动脉三者分支之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支，造成肝内血液循环紊乱、门静脉高压症

（一）病理分类

小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿。

大结节性肝硬化：结节大小不等。

混合性肝硬化：以上两种病变同时存在。

（二）其他器官的病理

脾脏

充血性肿大、脾亢。门静脉高压时，最先出现脾肿大

胃

淤血而见充血、水肿、糜烂，马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病

肺

肝肺综合征（肺毛细血管扩张、肺动、静脉分流、低氧血症）

腺体

睾丸、甲状腺和肾上腺萎缩、退行性变

肾

肝肾综合征

（三）肝硬化后果

肝功能减退（失代偿）和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果。

1．门静脉高压形成的机制及其后果门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始动因。肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调，形成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态，此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素。根据导致门静脉血流阻力上升的部位，可将门脉高压分为窦前性（如血吸虫性肝硬化）、窦性、窦后性（如Budd-ChiariSyndrme）3大类，而以窦性最常见。后果包括：

(1)门一腔侧支循环开放

①食管胃底静脉曲张：门静脉系统的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉相吻合，形成食管胃底静脉曲张。门脉高压导致食管胃底静脉曲张和（或）门脉高压性胃病，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。

②腹壁静脉曲张：门静脉高压时脐静脉重新开放，通过腹壁静脉进入腔静脉，而形成腹壁静脉曲张。

③痔静脉扩张，为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉交通，可扩张为痔核。此外，肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可形成侧支相互连接，从而形成临床上少见的异位静脉曲张。侧支循环开放不仅可引起消化道出血，而且可因大量门静脉血流不经肝脏而直接流入体循环，而致肠内吸收的有毒物质不经肝脏解毒进人体循环，是参与肝性脑病发病的重要因素。

()脾功能亢进及脾大：脾脏因长期淤血而肿大，可发生脾功能亢进，表现为外周血白细胞、红细胞和血小板减少。

(3)腹水形成。

．腹水形成的机制

肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，涉及多种因素，主要有

门静脉压力升高

门静脉高压时肝窦压升高，大量液体进入Disse间隙，造成肝脏淋巴液生成增加，当超过胸导管引流能力时，淋巴液从肝包膜直接漏人腹腔而形成腹水。门静脉压增高时内脏血管床静水压增高，促使液体进入组织间隙，也是腹水成因之一

血浆胶体渗透压下降

肝脏合成白蛋白能力下降而发生低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，至血管内液体进入组织间隙，在腹腔可形成腹水

有效血容量不足

肝硬化时机体呈高血压性心脏病输出缝、低外周阻力的高动力循环状态，此时内脏动脉扩张，大量血液滞留于扩张的血管内，导致有效循环血容盈下降（腹水形成后进一步加重），从而激活交感神经系统、I察-血管紧张索一醛固酮系统等，导致肾小球滤过率下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留

其他因素

心房钠尿肽(ANP)相对不足及机体对其敏感性下降、抗利尿素分泌增加，可能与水钠潴留有关

三、临床表现

1．代偿期

症状较轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。

．失代偿期

(1)肝功能减退的临床表现

①全身症状：一般情况与营养状况较差。消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝黯无光泽（肝病面容较为特征性表现）。可有不规则低热、舌质绛红，夜盲及水肿等。

②消化道症状：食欲不振，甚至厌食。进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。这些症状产生多与门静脉高压时胃肠道淤血水肿，消化道吸收障碍，肠道菌丛失调等有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

③出血和贫血：常有鼻腔出血、牙龈出血、胃肠出血等倾向，与肝合成凝血功能因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加等有关。贫血症状多与营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血，脾功能亢进等因素有关。

④内分泌紊乱：主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。在男性患者常表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者表现为月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱。钠水潴留使尿量减少和水肿，腹水形成和加重。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。

()门静脉高压征三大表现。

(3)肝脏触诊

早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。小结节性肝硬化起病多隐匿，门脉高压不如血吸虫病性肝纤维化突出，肝功能减退不如大结节性肝硬化显著。大结节性肝硬化起病急、进展快，以肝功能损害为严重，早期可有中度以上黄疸。血吸虫病性肝纤维化的临床表现以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疽、蜘蛛痣则少见。

四、并发症

上消化道出血

为最常见并发症。常表现为上消化道大出血，可诱发肝性脑病。在血压稳定、出血暂停时行内镜检查可以确诊

(l)食管胃底静脉曲张破裂出血：大出血

()消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎

(3)门静腻高压件胃病

胆石症

发生率30%

(1)胆汁酸减少

()库普弗细胞减少，细胞免疫降低导致感染

(3)脾亢导致游离胆红索增多

(4)雌激素增多导致胆囊收缩无力

肝性脑病

最严重的并发症，也是最常见死亡原因

感染

患者免疫功能低下，常并发感染，如呼吸道、胃肠道、泌尿道等出现相应症状。有腹水的患者常并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)。多为来自肠道的革兰阴性菌感染．临床表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，全腹压痛和腹膜刺激征。血白细胞升高。腹水检查如WBC×16/L．或多形核白细胞50×／L可诊断，腹水细菌培养可确诊

电解质和酸碱平衡紊乱

低钠、低钾、低氯血症等。最常见的是呼吸性碱中毒或代谢性碱中霉．其次是呼吸佳暇甲霉苗开代谢性碱中毒

原发性肝癌

特别是病毒性肝硬化和酒精性肝硬化发生肝癌的危险性明显增加。当患者出现肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑此病

肝肺综合征

发生在严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关，而过去无心肺疾病基础。

肝肾综合征(HRS)

指在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭，具有可逆性。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者

(1)肝肾综合征(HRS)

发病机制

主要是全身血流动力学改变，表现为体循环m管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降

临床表现

少尿、无尿、氮质血症（血肌酐升高）、稀释性低钠血症、尿钠减少

分型

1型：为急进性肾功能不全，周内血清肌酐浓度升高≥6μml/L；常有诱因，特别是自发性细菌性腹膜炎型：为稳定或缓慢进展的肾功能损害，血清肌酐值在-6μml/L之间；常伴难治性腹水，多为自发性发生

诊断标准

肝硬化合并腹水；血肌酐μml/L;在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少天后，血肌酐不能降至μml/L以下；无休克；近期未使用肾毒性药物；不存在肾实质疾病（如蛋白尿mg/d、镜下血尿50个/HP、B超发现肾脏异常）

()肝肾综合征与急性肾功能衰竭的鉴别

肝肾综合征

急性肾功能衰竭

病程

一般较长

较短（起病急）

肝功能损害

严重

不定

尿岔ml/d

尿渗透压

高于血浆

低而固定

尿常规

正常／轻度异常

蛋白尿、管型尿

肾脏大小

正常

正常／增大

腹水

大盈

可有

肝性脑病

一般有

不常有

血钠

下降

正常／下降

血CR

升高

明显升高

病理改变

无

异常

血BUN

(+)

(+++)

尿钠

下降10mml/L

30mml/L

尿蛋白

mg/d

（+-++）

(3)肝硬化腹水的比较

并发痘

腹水性质

腹水细胞分类特点

进一步检查

无

漏出液改变

白细胞l00×l6/L

自发性腹膜炎

漏出液和渗出液之间或渗出液改变

白细胞常5.0×l6/L，以中性粒细胞升高为主

腹水培养

结核性腹膜炎

渗出液改变

白细胞增多，以淋巴细胞增加为主

腹水ADA抗酸杆菌检查

原发性肝癌

可呈渗出液改变

常以红细胞为主

细胞学检查

五、实验室和其他辅助检查

血常规

贫血、血象三少（脾亢进）

尿常规

有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有R寸可见蛋白、管型和血尿

肝功能试验

代偿期大多正常或轻度异常。失代偿期多有全面损害．ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ一球蛋白、P、PIIIP、透明质酸酶、板层素异常。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常

免痉学柃杏

T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体(ANA、AMA、SMA)、病毒血清学标记(+)

腹水常规

漏出液

SBP

漏出液与渗出液之间

TB

淋巴细胞为主

PHC

血性

X线检查

虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损一食管静脉曲张

B超

肝脏、脾脏大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水

CT,MRI

显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水

胃镜

直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗

六、诊断与鉴别诊断

1．诊断

(1)病史：肝炎、饮酒等。

()肝功能减退和门脉高压征的临床表现。

(3)肝脏质地坚硬有结节感。

(4)肝功能试验有阳性发现。

(5)肝活检有假小叶形成（金标准）。

．鉴别诊断

(l)与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别：如缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征和巨大卵巢囊肿等。

()与表现为肝肿大的疾病鉴别：主要有原发性肝癌、慢性肝炎、华支睾吸虫病、血吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病。

(3)与肝硬化并发症的鉴别：①肝性脑病应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；②上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；③肝肾综合征应与急性肾小管坏死、慢性肾小球肾炎等鉴别。

七、治疗

饮食

高热量、高蛋白饮食

抗纤维化

病毒性肝炎肝硬化给予抗病毒治疗：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素、利巴韦林等

腹水治疗

①限制钠、水摄入：钠摄入量限制在60-90mml/d；有低钠者，摄水量应在-ml/d

②利尿剂：呋塞米+螺内酯，使体重减轻0.3-0.5kg/d（无水肿）或0.8-1．kg／d（有水肿）

③提高血浆胶体渗透压：输白蛋白、血浆等

④经颈静脉肝内分流术(TIPs)：能有效降低门脉压，但易诱发肝性脑病

⑤难治性腹水的治疗：大世抽腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输

自发性细菌性腹膜炎治疗

①静脉输注白蛋白

②早期足最足疗程用药

③选用对肠道G-杆菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素。以头孢塞肟钠等第三代头孢为首选

肝移植

唯一长期存活疗法，是晚期最佳选择