呼吸与危重症医学科业务学习分享

汇报人：王学林

题目：急性胃肠损伤诊治进展

时间：年6月14日

地点：河南省呼吸与危重症学科示教室

参会人员：科主任张晓菊教授、呼吸科全体医师、研究生、进修及规培医师

背景知识

　　MODS常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上，其中肠功能损伤的发生率为58.2%，同时它又是启动MODS的重要环节。肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调,细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOF。

　　胃肠损伤越来越引起医护工作者的重视，随着研究的不断深入，王学林医师帮我们回顾了胃肠损伤定义的演变。从年Irving提出：“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”的观点到最新的年欧洲重症医学会腹部疾病工作组对急性胃肠损伤的全新定义的提出。目前，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。重症患者建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。要了解胃肠损伤的表现及治疗，首先要明确胃肠器官的生理功能及病理生理表现。王学林医师为我们深入浅出地讲解了相关知识。

　　在细胞水平及分子水平上的胃肠生理结构：

　　王学林医师分别从肠道的细胞屏障、粘液屏障、化学屏障、免疫屏障、微生态屏障、胃肠动力屏障等几个方面分别阐述其重要生理功能。

肠道屏障功能的检测方法

1.肠粘膜通透性

（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比

（2）血浆D-乳酸水平

（3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性

（3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率

2.血浆内毒素

3.胃肠粘膜pH值—胃肠粘膜缺血

4.血浆谷氨酰胺含量（GLN）--肠粘膜修复能力

5.24小时钡条排出率—肠动力

6.大便球杆比值—菌群失调

急性胃肠损伤（AGI）定义与分级

　　王学林医师又从临床角度为我们讲解了胃肠道常见症状、体征和概念。从常见的呕吐、返流、胃储留到并不常见的喂养不耐受综合征（feedingintolerancesyndrome,FI）和腹腔间隔室综合症（Abdominal 　　急性胃肠损伤（AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。原发性AGI指的是：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。

　　对于不同严重程度的AGI，王学林医师也根据指南分别阐述了不同的治疗策略及方法：

AGIⅠ级：

1.建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。

2.尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。

3.中药治疗：行气通腑：大承气汤;生大黄20-60芒硝20枳实15厚朴15

AGIⅡ级;

1.IAH的治疗(1D)

2.恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)

3.开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养

4.胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。

AGIⅢ级:

1.监测和处理IAH(1D)。

2.排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。

3.尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。

4.避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。

5.需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。

AGIⅣ级:

保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。

小结

　　会后呼吸康复病房主任况红艳主任医师进行总结，首先充分肯定了王学林医师的讲课，内容详实，同时具有重要的现实意义，尤其对于呼吸危重症患者，胃肠道功能及状态必须引起足够重视，长期缺氧或者应激状态，都会打破胃肠自身屏障功能，导致菌群失调、易位甚至入血，引起全身多器官功能衰竭。作为一名合格的呼吸与危重症医师，必须充分了解胃肠损伤的诊疗过程，这样才能最大程度的救治患者，进而挽救患者生命。

　　最后况红艳主任结合自身临床经历，提出一个问题：对于胃储留患者，单次回抽胃内残留物超过ml即可判断，那么回抽出来的胃内容物，是打回到患者胃内呢还是丢弃呢？在场的规培生、进修生及研究生积极回答，大家意见并不统一，现场气氛活跃。况红艳主任最后揭晓答案：首先，抽吸出来的胃内残留物是经过初步消化后的与胃液混合的食糜，内含大量胃酸，结合患者自身情况，胃储留严重者，可考虑丢弃，但应严格







































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